Aanvraag offerte autoverzekering If you are human, leave this field blank.Gegevens verzekeringsnemerUw naam *Uw adres *Geboortedatum *Uw e-mail *Tel / GSM *Gegevens te verzekeren voertuigMerk en type *PersonenwagenLichte vrachtwagenOldtimerAndereType voertuig *Vermogen in KW *Datum 1ste in verkeerstelling *Gebruik voertuig *Gewoon beperkt (woon-werkverkeer)BeroepsgebruikRecreatie / uitzonderlijk gebruikWeet het nietBrandstof *BenzineDieselElectriciteitLPGAndereStatus aankoop *Nieuw voertuigTweedehandsvoertuigVoertuig reeds ingeschreven op mijn naamNummerplaat in bezit? *Ja reeds een nieuw Europees Model vb 1-ABC-123Ja, maar nog oud model (5 of 6 tekens)Neen nog geen nummerplaatWeet het niet - nvtHoofdbestuurder - gebruikelijke bestuurderIs hoofdbestuurder zelfde als verzekeringsnemer *JaNeenDatum rijbewijs hoofdbestuurder *Geboortedatum hoofdbestuurder *Volledige naam hoofdbestuurder *Adres hoofdbestuurder (straat + huisnr + gemeente) *Andere gebruikelijke / regelmatige bestuurdersOpsomming bestuurders *Vermelding naam + geboortedatum + datum rijbewijs van alle gebruikelijke bestuurders van het voertuigTe verzekeren waarborgenTe verzekeren waarborgen *Verplichte BA dekkingRechtsbijstandMini Omnium (brand, diefstal, glasbraak, natuur en dierenVolledige Omnium (mini omnium + eigen schade)Persoonlijke ongevallen BestuurderBijstand na pech binnen- en buitenlandWeet het niet: graag adviesIndien Omnium of mini omnium gewenstNieuwwaarde (catalogusprijs incl opties, zonder BTW) *Factuurprijs (excl BTW) *Gewenste vrijstelling *Minder dan 500 euroTussen de 500 en 1000 euroTussen 1000 en 1500 euroMeer dan 1500 euroBeste prijs / waarborg verhoudingZo laag mogelijk (duurdere premie)Weet het nietBTW statuut verzekeringsnemer *Geen BTW plichtige / ParticulierBTW plichtige 50% of meer recuperatieBTW plichtige minder dan 50% recuperatieWeet het nietAntecedenten verzekeringsnemer / bestuurderAantal jaren reeds verzekerd geweest op uw naam *Aantal ongevallen laatste 5 jaar *Aantal ongevallen in FOUT laatste 5 jaar *Reeds polis opgezegd? *Ja is door mijzelf opgezegdJa, door verzekeraar opgezegd wegens schadegevallenJa, door verzekeraar opgezegd wegens niet betaling premieNeen, polis is nog in voegeExtra in formatie / opmerkingen *Verzenden
